指南概述

• 制定背景：阿片类药物是疼痛管理的核心用药，但存在依赖、阿片类物质使用障碍、过量等风险
• 适用人群：15岁以上使用阿片类镇痛药治疗急慢性疼痛（癌性/非癌性）、接受阿片激动剂治疗的患者
• 适用人员：所有参与阿片类药物治疗患者、阿片类物质使用障碍患者诊疗的医护人员
• 核心原则：谨慎处方，优先非阿片类治疗，整合多模式镇痛，平衡镇痛效果与风险降低

急性非癌性疼痛阿片类药物使用

阿片未暴露患者

• 基层医疗场景
  • 适用情况：仅用于非阿片类药物无法控制的重度急性疼痛（挤压伤、大面积烧伤、骨折、严重组织损伤伤口等）
  • 禁用/不推荐情况：轻中度急性疼痛（扭伤、无组织损伤的轻微损伤）、急性偏头痛、紧张型头痛
  • 特殊情况处理
    • 急性腰痛：仅作为非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚无效后的二线用药，疗程尽量≤3天；难治性腰痛经全面治疗后可作为最后选择短期使用低剂量阿片类
    • 牙科疼痛：非甾体抗炎药单用或联合对乙酰氨基酚效果优于阿片类，优先选择非阿片类
  • 处方要求：使用即释剂型，最低有效剂量，最短必要疗程
• 急诊场景
  • 总体原则：优先非药物措施和非阿片类药物；如需使用阿片类，优先选择即释硫酸吗啡，起始最低有效剂量滴定，定期评估不良反应
  • 适用情况：数值疼痛评分≥6分的重度急性疼痛
  • 特殊情况处理
    • 肾绞痛：仅作为非甾体抗炎药无效或存在禁忌时的二线用药
    • 偏头痛：有非阿片类肠外给药可选时不推荐使用阿片类
  • 给药要求：优先静脉滴定，盐酸吗啡为推荐用药；血流动力学不稳定/危重症患者使用低剂量静脉吗啡或芬太尼，个体化滴定
• 住院场景
  • 适用情况：非阿片类镇痛药无法缓解、存在禁忌或预计无效的中重度疼痛
  • 处方要求：优先即释剂型，最低有效剂量，最短必要疗程；优先口服给药，静脉给药仅用于需快速镇痛或无法口服的情况
  • 阿片转换/换用给药途径：使用等效镇痛换算表，新阿片类药物剂量较计算的等效剂量降低25%~50%
  • 出院管理：处方量仅覆盖预计疼痛需使用的时长，需对患者及照护者进行用药、不良反应、储存处置、合并用药禁忌等相关教育
  • 术后疼痛管理：阿片类作为其他镇痛措施的辅助用药，采用多模式镇痛策略减少阿片类用量

已使用处方阿片类、阿片激动剂治疗或使用非法阿片类的患者

• 总体原则：避免术前突然停用阿片类药物，与疼痛、成瘾等专科团队协作制定个体化镇痛方案
• 持续阿片类治疗患者围术期管理
  • 维持基础阿片类治疗：透皮芬太尼术前当日转换为等效静脉吗啡，术后继续使用；短效阿片类滴定至疼痛控制良好；无法口服者将24小时口服吗啡等效剂量转换为静脉给药，至可恢复口服
• 美沙酮等全阿片激动剂治疗患者围术期管理
  • 围术期维持日常美沙酮剂量，无法口服者将24小时剂量转换为静脉美沙酮分2~4次给药；额外加用短效全激动剂控制围术期疼痛，密切监测呼吸抑制
• 口服丁丙诺啡治疗患者围术期管理
  • 择期手术轻中度疼痛：增加低剂量丁丙诺啡剂量或维持原剂量加用短效全激动剂
  • 择期手术中重度疼痛：术前72小时停用丁丙诺啡，换用短效全激动剂，丁丙诺啡清除的3~4天内使用高于常规剂量的全激动剂，每日评估镇痛效果，随丁丙诺啡水平下降逐渐减停全激动剂；恢复丁丙诺啡前需确保患者24小时未使用阿片类，避免诱发戒断
  • 急性创伤：可转换为美沙酮滴定，无法转换则使用高剂量全阿片激动剂滴定，持续心肺监测
• 透皮丁丙诺啡治疗患者：建议咨询急性疼痛服务、成瘾科或精神科医师，根据临床情况决定是否继续使用贴剂
• 阿片激动剂治疗患者疼痛分层管理
  • 轻度疼痛：维持原有阿片激动剂剂量，使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等非阿片类镇痛药
  • 中度疼痛：维持阿片激动剂治疗，将日剂量分为3~4次给药，可增加总剂量，联用非阿片类镇痛药
  • 重度疼痛：美沙酮治疗患者可增加美沙酮总剂量分次给药，或维持原有剂量加用即释全阿片激动剂；丁丙诺啡治疗患者停用丁丙诺啡，末次给药8~12小时后开始使用全阿片激动剂
• 用药禁忌：避免处方可待因、曲马多、阿片粉；全阿片激动剂避免与丁丙诺啡等部分激动剂、纳布啡等激动-拮抗剂联用，避免诱发戒断；尽量不使用注射剂型

阿片转换原则

• 基于药品说明书调整剂量，新阿片类药物剂量较计算的等效镇痛剂量降低25%~50%，以适应个体反应差异和不完全交叉耐受

慢性非癌性疼痛阿片类药物使用

疗效特点

• 整体效果：仅约25%的患者可从中获益，疼痛缓解程度有限，多数研究显示与安慰剂相比无临床意义的显著获益，与非甾体抗炎药、三环类抗抑郁药效果相当
• 不同疾病疗效
  • 慢性腰痛：疗效不一致，效果量小，证据质量低
  • 骨关节炎疼痛：获益轻微到中等，国际指南不推荐使用
  • 纤维肌痛：多数阿片类疗效差，曲马多可能使部分患者获得约30%的疼痛缓解，但证据质量低
  • 神经病理性疼痛：阿片类有中度获益，羟考酮、丁丙诺啡、他喷他多可作为一线治疗无效或不耐受后的三线选择，曲马多证据较弱
  • 头痛、男性慢性盆腔痛/前列腺炎、子宫内膜异位症、女性慢性盆腔痛：阿片类疗效未被证实
• 总体原则：长期阿片类治疗风险高，仅用于经充分评估、严格筛选的患者，且需密切监测

阿片类药物对功能的影响

• 整体而言，与安慰剂相比功能获益有限，非阿片类镇痛药效果相似或略优
  • 60岁以上慢性非癌痛患者功能改善极小，多无临床意义
• 不同疼痛类型的获益差异
  • 慢性腰痛：证据质量低至中度，效应量小，与NSAIDs相比无显著差异，部分研究显示无功能改善
  • 骨关节炎：较安慰剂功能改善略优，但效应量小
  • 神经病理性疼痛：效果优于安慰剂，但效应量小

不同阿片类药物的对比

• 整体疗效无一致差异，无明确证据显示强阿片类优于弱阿片类
  • 他喷他多研究结果异质性大，部分研究显示优于羟考酮，部分显示非劣效，有分析认为效果弱于曲马多
  • 缓释与即释剂型无有意义的疗效差异
• 曲马多的特殊价值
  • 双重作用机制，单独评估
  • 对治疗超12周的骨关节炎、慢性腰痛有效
  • 低质量证据支持对神经病理性疼痛有效，为神经病理性疼痛二线用药，其他阿片类为三线
  • 是唯一对纤维肌痛有效的阿片类药物

治疗疗程

• 暂无明确最优疗程，缺少高质量长期研究支持
• 用药超过3个月后额外获益有限，长期治疗仅用于明确早期获益的经筛选患者
• 无明确证据支持用药超过1年，无持续明确获益不推荐长期用药

常见不良反应

• 常见不良反应：便秘、恶心呕吐、嗜睡、头晕、瘙痒、口干、呼吸抑制
  • 无证据显示长期用药会导致认知 impairment
• 其他不良反应
  • 阿片类诱导的雄激素缺乏，可导致性功能障碍、情绪异常、骨密度降低等
  • 阿片类诱导的痛觉过敏，易被误认为原有疼痛加重
• 不良反应发生率高于安慰剂，因不良反应停药率22%~50%，慢性腰痛患者发生率最高
• 不良反应管理
  • 便秘：常规处方容积性或渗透性泻药，配合生活饮食调整，二线可考虑阿片轮换、联合纳洛酮/纳洛昔康
  • 恶心呕吐：可使用甲氧氯普胺，配合减量或阿片轮换
  • 中枢神经系统不良反应：推荐减量
• 不同药物不良反应差异
  • 不同阿片类药物不良反应发生率无显著差异，他喷他多不良反应发生率低于羟考酮
  • 美沙酮、高剂量曲马多或联合其他用药时存在QT间期延长的心脏风险，透黏膜芬太尼过量风险高

依赖与阿片类物质使用障碍

• 发生风险
  • 用药超过6个月成瘾发生率约0.27%，误用率5%~26%
  • 低剂量（<36mg/天吗啡当量）滥用/依赖率0.7%，高剂量（>120mg/天吗啡当量）为6.1%，过量风险随剂量升高成比例增加
• 风险因素：物质使用障碍史、精神共病、日剂量>120mg吗啡当量、年龄更小，老年患者风险更低

用药注意事项

• 评估与适用范围
  • 用药前需详细评估疼痛特征、诊断、心理社会情况，先完成一线病因治疗
  • 可考虑用药的情况：慢性腰痛/神经根病、下肢骨关节炎、慢性肌肉骨骼痛、神经病理性疼痛
  • 不推荐用药的情况：原发性头痛和面痛、慢性盆腔痛、纤维肌痛（曲马多作为谨慎二线选项除外）、未治疗的物质使用障碍或精神共病患者
• 用药启动原则
  • 非阿片类治疗优化后，预计疼痛和功能获益超过风险时启动，仅用于重度疼痛或严重功能受损患者
  • 纳入多模式治疗，与患者共同制定治疗目标，通常为疼痛、功能或生活质量改善30%，可签署治疗协议，告知获益与风险
  • 起始从最低剂量开始，通常不超过40~50mg/天吗啡当量，缓慢滴定，优先选用即释剂型，确定治疗剂量后可转换为缓释剂型，不推荐透皮芬太尼用于起始治疗
  • 用药前及每次续方筛查误用风险，禁止与苯二氮䓬类联用， unavoidable联用时需逐步 taper苯二氮䓬类
• 随访与调整
  • 启动或加量后1~4周内首次评估，之后定期随访，监测治疗目标达成情况及不良反应
  • 3个月未达治疗目标推荐停药，初始治疗试验期可为3~6个月
  • 推荐最高剂量50~200mg/天吗啡当量，无证据支持剂量超过200mg/天吗啡当量
• 复杂情况转诊：复杂疼痛、阿片类物质使用障碍史、剂量超过120mg/天吗啡当量时需转诊至疼痛、成瘾或精神专科

慢性非癌痛阿片类用药管理流程

• 初始评估：明确疼痛诊断与病因、专科会诊评估非阿片治疗获益与耐受性、评估功能影响、心理社会情况
• 风险分层
  • 阿片类物质使用障碍高风险、未治疗精神障碍患者：先予非阿片治疗，等待专科会诊
  • 低中度风险且无未治疗精神障碍：制定治疗目标，告知获益、风险与随访计划后启动治疗
• 定期评估：核查目标达成情况、不良反应、阿片类物质使用障碍、合并用药情况
  • 达成目标、无阿片类物质使用障碍、无无法处理的不良反应、剂量<120mg/天吗啡当量：继续定期评估
  • 未达目标、存在阿片类物质使用障碍、剂量>120mg/天吗啡当量、3~6个月无临床获益：考虑停药或专科会诊

癌性疼痛阿片类药物使用

• 阿片类仍是癌性疼痛治疗的基础用药
• 用药支持：有剂量滴定、等效镇痛转换、不良反应预防的详细指导，保障安全有效使用

癌痛概述

• 发生率：根治期30%~50%患者存在中重度疼痛，晚期癌症50%~60%，缓解期25%，20%~40%患者存在神经病理性疼痛组分
• 爆发痛：背景疼痛被强阿片类控制的情况下出现的短暂中重度疼痛加重，发生率约68%
• 难治性疼痛：10%~18%的活动期癌症患者、10%~20%的缓解期患者经一线药物治疗后仍存在复杂疼痛
• 治疗原则：优先病因治疗，同时不延迟对症治疗，阿片类用于伤害性癌痛的对症治疗，多模式镇痛联合病因治疗为核心

疼痛评估与治疗目标

• 评估内容：疼痛强度、病因、病理生理、患者预期，同时评估心理、社会、家庭情况，常规筛查焦虑、抑郁、认知障碍
• 治疗目标
  • 背景疼痛最轻或消失，睡眠不受影响
  • 每日爆发痛发作<4次，超过50%的爆发痛可有效缓解
  • 日常活动保留或受最小影响，儿童保留进食、活动、玩耍能力
  • 治疗相关不良反应轻微或无

阿片类治疗原则

• 遵循WHO三阶梯镇痛原则：一阶非阿片类，二阶弱阿片类，三阶强阿片类，每阶梯常规使用辅助用药
• 核心原则：优先口服给药、按时给药、个体化给药、处方清晰详细
• 治疗需根据疼痛病因、年龄、合并症、不良反应持续调整，根据药物作用时长、剂型、疼痛强度安排 reassessment
• 严重疼痛患者可直接考虑使用三阶阿片类，无需严格阶梯升级
• 基线镇痛不推荐联合不同阿片类药物

各阶梯用药要点

• 二阶阿片类：可待因/对乙酰氨基酚、曲马多/对乙酰氨基酚等复方制剂需避免对乙酰氨基酚过量，日最大剂量可待因360mg、曲马多400mg、双氢可待因240mg
• 三阶阿片类
  • 轻中度疼痛可使用低剂量三阶阿片类（口服吗啡≤30mg/天、口服羟考酮≤20mg/天）替代高剂量二阶阿片类，优先口服给药
  • 起始可选用吗啡或羟考酮，即释或缓释剂型均可，常规处方即释阿片类作为解救剂量，每小时可重复，每日最多6次，每次解救剂量为24小时总剂量的1/10~1/6，累积解救剂量用于调整缓释剂量
  • 透皮芬太尼适用情况：无需快速滴定、口服途径不可行、存在梗阻/吸收不良风险、慢性肾衰竭、依从性差的患者
  • 需快速镇痛时推荐静脉滴定，患者可自行给药时可选用PCA；皮下给药为可选途径，吸收障碍患者效果降低
  • 有创操作前可预防性给予短半衰期即释阿片类；<1.5小时的快速起病短程疼痛可考虑透黏膜芬太尼（超适应症），从最低剂量开始，需医务人员直接 supervision，密切监测呼吸抑制风险

特殊人群用药

• 老年患者：减量使用或延长给药间隔
• 肾功能不全患者：避免使用缓释剂型，减量或延长间隔，优先选用芬太尼、丁丙诺啡，美沙酮也可安全使用
• 肝功能不全患者：谨慎用药，优先选用无需复杂肝脏代谢的药物（如吗啡、氢吗啡酮），起始用即释剂型，从半量或更低剂量开始，谨慎滴定，稳定后可考虑缓释剂型
• 呼吸系统疾病患者：无禁忌但需谨慎使用
• 接受美沙酮或丁丙诺啡阿片类激动剂治疗的患者
  • 丁丙诺啡治疗者：可继续优化丁丙诺啡剂量，不推荐加用完全激动剂，必要时多学科评估后换用其他阿片类
  • 美沙酮治疗者：将日剂量分2~3次给药以覆盖镇痛需求，必要时加用解救剂量，调整背景剂量

疗效与安全性评估

• 评估时机：即释口服吗啡/羟考酮给药后60分钟、静脉给药后15分钟、皮下给药后30分钟评估疗效与耐受性
• 剂量调整：疼痛无缓解且无不良反应时剂量增加50%100%，23次口服剂量无效应考虑换为静脉给药
• 神经病理性疼痛：阿片类控制不佳时可加用三环类抗抑郁药、SNRIs、抗惊厥药作为辅助治疗
• 常见不良反应管理
  • 便秘：常规预防，包括生活饮食调整+渗透性泻药，二线用外周阿片拮抗剂，透皮芬太尼便秘发生率低于口服阿片类
  • 恶心：多出现于用药第一周，可使用氟哌啶醇或甲氧氯普胺
  • 谵妄：排除其他原因后考虑阿片轮换
  • 嗜睡：排除其他合并因素，必要时考虑阿片轮换
  • 呼吸抑制：呼吸频率<10次/分需减量或停药，<8次/分需给予纳洛酮

爆发痛管理

• 排除标准：背景疼痛控制不佳、给药末疼痛不属于爆发痛，需先调整基线治疗
• 治疗用药：优先选用透黏膜芬太尼，需镇痛时长超过2小时可选用吗啡或羟考酮
• 神经病理性爆发痛：需重新评估基线辅助用药（抗抑郁药、抗惊厥药），减少发作频率与强度，避免阿片类不必要加量

难治性疼痛管理

• 阿片轮换指征：足量阿片类治疗疼痛缓解不足30%或评分≥5/10、出现耐受、严重不良反应、器官功能影响药代动力学或显著药物相互作用
• 给药途径调整：口服/透皮效果不佳可换为静脉给药，患者可配合时选用PCA
• 美沙酮使用：其他三阶阿片类失败后的二线选择，需经专科团队评估，起始与滴定需在医院专科 supervision下进行，用药前及稳定后均需监测QTc间期，警惕延迟过量风险

癌痛患者阿片类治疗评估流程

• 初始评估
  • 明确疼痛病因：肿瘤相关、治疗相关（手术、化疗、放疗）
  • 明确疼痛类型及特征：伤害性、神经病理性、混合性
  • 评估疼痛对功能的影响
  • 评估心理、社会、家庭相关维度
• 阿片类药物使用障碍（OUD）风险评估
  • 低至中度风险：进入后续治疗流程
  • 高风险：转诊至疼痛科、精神科、成瘾专科多学科会诊
• 合并精神疾病评估
  • 未治疗的精神疾病：先予非阿片类治疗，等待专科会诊
  • 无未治疗精神疾病：启动阿片类镇痛治疗
• 阿片类治疗启动准备
  • 明确治疗目标
  • 告知患者治疗潜在获益与风险
  • 告知患者后续随访评估相关内容
• 定期再评估
  • 评估内容：目标达成情况、不良反应存在及严重程度、OUD风险、合并用药情况
  • 目标达成标准：背景疼痛无或轻微、每日爆发痛发作<4次、爆发痛治疗有效率>50%、可完成日常活动、无OUD表现
  • 目标达成：持续定期再评估，按需考虑停药
  • 目标未达成（难治性疼痛）：先排除镇痛不足、爆发痛未控制、认知障碍、患者理解不足等情况，考虑停药或转诊专科会诊

阿片类药物转换与给药途径调整

• 阿片类选择依据：患者临床状况、肝肾功能、合并用药情况
• 阿片类转换适用情况
  • 足量规范阿片治疗后疼痛控制不足：缓解率<30%或数字评分≥5/10
  • 出现药物耐受
  • 出现阿片类相关严重不良反应
  • 存在器官衰竭影响药代动力学、显著药物相互作用等医学考量
• 给药途径调整
  • 疼痛控制不足时，可考虑从口服、经皮给药转为静脉给药
  • 患者可自行给药时，可实施静脉患者自控镇痛（PCA），可使用原阿片类药物或作为阿片转换的一部分，两种方式疗效无显著差异
  • 最后可考虑静脉用芬太尼或舒芬太尼（超说明书使用），需经有相关用药经验的团队会诊后使用
• 转换注意事项
  • 采用保守（下限）转换剂量比保障安全
  • 参考转换表计算新阿片剂量，需结合临床实际情况解读
  • 同时处方解救剂量以满足治疗调整需求

美沙酮使用规范

• 适用情况：其他三阶梯阿片类治疗失败的难治性癌痛，经姑息治疗或疼痛管理专科团队评估后作为二线选择
• 治疗管理要求
  • 起始及剂量滴定需在医院由专科团队监督实施，需密切监测至少7天，防范延迟过量风险
  • 达到最优剂量后，可由任意医师进行后续维持治疗及处方续开
• 用药监测要求
  • 治疗起始、剂量调整、新增合并用药时均需仔细评估潜在药物相互作用
  • 起始治疗前行心电图测量QTc间期、检测血清钾，病情稳定后持续监测
  • 制定明确的处方及监测方案并记录在病历中
  • 监测不良反应，必要时给予对应处理
  • 警惕阿片过量征象：嗜睡、呼吸频率≤8次/分
  • 病历中需备有过量处理方案
  • 联合基层医师、药师、护理团队对患者进行常见药物相互作用相关教育

鞘内镇痛适用规范

• 适用情况：姑息治疗患者难治性疼痛，口服吗啡等效剂量约300mg/日仍未控制，或全身给药出现严重不良反应
• 给药方案：鞘内或硬膜外给药，阿片类联合局部麻醉药

癌症生存者阿片使用规范

• 癌症生存者定义：从诊断起至后续全生命周期的癌症患者
• 阿片处方指征：持续性疼痛对标准治疗无应答，造成显著躯体和/或情绪负担
• 用药原则：遵循慢性非癌痛阿片使用原则，优先选择长效阿片制剂，采取长期阿片使用对应的预防措施

阿片类使用障碍（OUD）防控

• 风险相关特点
  • 速释阿片类相比缓释制剂OUD风险更高
  • 透黏膜芬太尼用于慢性非癌痛OUD风险高，用于癌痛时该风险罕见
• 风险评估
  • 暂无肿瘤患者OUD风险评估特异性 validated 工具，部分临床使用非癌痛相关量表如处方阿片 misuse 指数量表（POMI）
  • 启动阿片治疗前，尤其是需长期治疗的患者，需筛查OUD高危因素：精神疾病、成瘾相关共病（烟草、酒精、药物使用等）
• 高风险人群管理
  • 合并物质使用障碍患者：多学科管理，保障镇痛同时降低OUD风险，可建议每周而非每月配药
  • 有躯体依赖和/或OUD病史患者：采取多学科干预，包括成瘾医学支持
• OUD鉴别与处置
  • 诊断OUD前需排除镇痛不足、认知障碍、患者理解不足导致的不规律用药，需系统评估并处理爆发痛
  • 癌痛患者使用阿片类用于抗焦虑也可出现OUD，需转诊至包含成瘾医学和/或姑息治疗专家的多学科团队